借款人
住址
借款金额
人民币
（大写）
百
十
万
千
元
角
分
借款种类
借款用途
利率（月息） ?‰
借款期限
拟向你行借支上列款项
（申请人签章）
银行审核意见
年 月 日
会 计 分 录
收： ? 付：
记帐员 ?复核员
行长（主任）_______ 信贷科（股）长_______ 信贷员_______