申诉人：_________________
委托代理人：_________________
被诉人：_________________
委托代理人：_________________
申诉事由及请求的情况：_________________
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调解达成协议的内容：_________________
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申诉人：_____________
被诉人：_____________
仲裁员：_____________
_______________劳动争议仲裁委员会
_______________年_______________月_______________日